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  • antonio andrade

Modalidades de execícios físicos para pessoas com DPOC

A Reabilitação Pulmonar é um dos pilares do manejo de pessoas com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, o componente relacionado ao exercício, que está incluído nesta estratégia de tratamento, é recomendado em todas as diretrizes internacionais.


Os questionamentos são quais exercícios devem ser realizados e como deve ser realizado, as evidências apontam para a individualização do tratamento, com uma avaliação detalhada, identificando as comorbidades, limitações do indivíduo, necessidades, preferências e objetivos.

Dentre os tipos de treinamento se destaca o treinamento aeróbico, definido pelo Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM) como "exercício proposital que envolve grandes grupos musculares e é de natureza continua e rítmica", exemplos: caminhada, ciclismo, natação, dançar, uso de esteira ou bicicleta ergométrica. Os estudos de Reabilitação Pulmonar em pacientes com DPOC estabelecem um melhor benefício com exercícios aeróbicos de resistência continua com membros inferiores, mantendo o treinamento por um período sustentado em uma intensidade específica. São utilizadas estratégias de caminhada, uso de esteira ou cicloergômetro. Comparado a caminhada o cicloergômetro tem menor queda de saturação periférica de oxigênio induzido pelo exercício, mas a caminhada é uma atividade funcional, trazendo maior benefício do que o ciclismo na capacidade de realizar exercícios funcionais.

O treinamento dos membros inferiores aumenta a área das fibras musculares do quadríceps, com redução da proporção das fibras de fadiga rápida, além disso, aumenta a capacidade oxidativa, reduz a produção do lactato induzida pelo exercício e normaliza o declínio da proporção de fosfato inorgânico para fosfocreatina durante o exercício. Os efeitos na melhora da capacidade máxima de realizar exercícios, tempo de resistência, sintomas de dispneia são resultados das alterações fisiológicas e adaptações ao exercício.

A prescrição do exercício aeróbico pode ser baseada no teste ergométrico, teste incremental de caminhada e pelo teste da caminhada de 6 minutos (TC6'), sendo o teste TC6' um teste submáximo de baixo custo e de fácil realização, o teste do degrau de 6 minutos também é um teste submáximo que pode ser realizado.

Depois da avaliação inicial do condicionamento cardiorrespiratório o treinamento deve ser prescrito de 3 a 5 vezes por semana, a 60% a 80% do valor máximo taxa de trabalho de 20 a 60 minutos por atendimento. A escala de Borg, tanto dos sintomas de dispneia, como de fadiga, deve fazer parte da avaliação durante o treinamento, mantendo como alvo inicial a pontuação 4 a 6 e 12 a 14, respectivamente. Nos primeiros dias de tratamento o paciente deve iniciar de forma mais leve, aumentando a intensidade durante a progressão da Reabilitação, os sinais e sintomas de estresse físico e metabólico deve ser levado em consideração para interrupção do tratamento e reavaliação. Vale salientar que mesmo pacientes com dispneia grave pode se beneficiar de caminhada e exercícios aeróbicos.

Uma modalidade de treinamento de exercício contínuo alternativo é o treinamento intervalado, muitas vezes o paciente não consegue realizar o exercício no tempo prescrito, intervalando o treinamento ele consegue realizar a programação. O treinamento com intervalo envolve períodos repetidos de exercícios de alta intensidade alternados com curtos períodos de exercício ou repouso de baixa intensidade. A decisão de prescrever uma resistência contínua ou um protocolo de treinamento intervalado é prático, ambos são igualmente eficazes na melhoria da capacidade de exercício, dispneia e qualidade de vida. O treinamento intervalado pode ser mais apropriado para pacientes com obstrução do fluxo aéreo grave; baixa capacidade de realizar exercício; taxa máxima de trabalho 60% do previsto; acentuada dessaturação de oxigênio durante o exercício (SpO2 85%) e/ou dispneia intolerável durante o treinamento. Os Intervalos podem ser 30 segundos de exercício seguido por 30 segundos de descanso ou 20 segundos de exercício e 40 segundos de descanso.

Outro tipo de treinamento utilizado na Reabilitação Pulmonar é o exercício resistido, estes envolvem contrações musculares contra uma força gerada por uma resistência, que pode ser o peso corporal, pesos livres ou aparelhos de musculação. Os protocolos de treinamento envolvem os membros superiores, membros inferiores e tronco, muitos estudos indicam que a soma dos exercícios resistidos ao programa de treinamento trazem maiores ganhos na força e tamanho muscular em comparação exercício aeróbico sozinho, recomenda-se a realização de duas a três vezes por semana em pacientes com DPOC, cabendo ao Fisioterapeuta Respiratório a inclusão no programa de Reabilitação. A prescrição para exercícios resistidos geralmente é baseada em uma avaliação de repetição máxima (1RM). A ACSM recomenda 1 a 3 séries de 8 a 12 repetições de 60 a 80% de 1RM ou de 40% a 50% de 1RM em indivíduos idosos, com descanso de 2 a 3 minutos entre cada exercício. Para treinamento de resistência o mínimo de 1 a 2 conjuntos de 15 a 20 repetições a <50% 1RM com 2 a 3 minutos de descanso entre cada conjunto.

Além dos exercícios aeróbicos e resistidos outros podem ser incluídos no programa de reabilitação, individualizando o tratamento, o fisioterapeuta com uma avaliação fisioterapêutica detalhada e específica irá identificar a necessidade destes outros exercícios, já embasados em pesquisas cientificas e em protocolos internacionais.

O treinamento dos membros superiores é um componente também indicado, incluído na Reabilitação Pulmonar para facilitar que o paciente com DPOC ao realizar atividades da vida diária que envolvem seus braços como como pentear cabelos, tomar banho, cozinhar ou transportar mantimentos, pois os exercícios dos membros superiores vão adaptar os membros para a sobrecarga, reduzindo a dispneia específica.

Além dos exercícios citados, o treinamento de equilíbrio é importante para manter a mobilidade e da funcionalidade dos idosos, incluindo os com DPOC. Durante a avaliação fisioterapêutica, os pacientes com risco de queda ou com redução do equilíbrio estático ou dinâmico, são identificados e os treinamento de equilíbrio incluído na Reabilitação Pulmonar.

A dispneia ao esforço é uma característica da DPOC, sendo multifatorial, mas dependente em uma grande parte pela hiperinsuflação pulmonar, com restrições mecânica do diafragma e outros músculos respiratórios, alguns pacientes com DPOC apresentam fraqueza muscular respiratória, a fisioterapia respiratória na avaliação da Pimax através de um manovacuômetro irá identificar a disfunção. Por este motivo, tem existido grande interesse de instituir o treinamento muscular inspiratório como estratégia para melhorar a dispneia de pessoas com DPOC, a literatura científica tem informado que o treinamento muscular inspiratório leva a ganhos significativos e clinicamente importantes na força e resistência muscular inspiratória, na dispneia e qualidade de vida relacionada a saúde, mas em alguns trabalhos quando adicionado a um Programa de Reabilitação Pulmonar bem estruturado não demostrou ganhos maiores do que só da Reabilitação. Desta forma o treinamento muscular inspiratório deve ser indicado individualmente pelo fisioterapeuta, não sendo instituído para todos os pacientes.

Mais recentemente a eletroestimulação neuromuscular (EENM) também tem sido incluída na Reabilitação Pulmonar, comparado ao placebo, o EENM administrou como terapia autônoma levou a uma significância estatística melhora na força e resistência do quadríceps, bem como capacidade de exercício, sendo indicada para pacientes com DPOC avançada que não conseguem realizar outros tipos de exercícios da Reabilitação, pois são necessários mais estudos sobre o uso em conjunto com outros exercícios nesta população.

Por todos esses aspectos, o tipo de treinamento, exercício e programação da reabilitação dependerá da avaliação inicial, do quadro clínico apresentado, das limitações funcionais, comorbidades, objetivos, necessidades e não menos importante da preferência do paciente, pois o programa tem que ser efetivo e eficaz, cabendo ao fisioterapeuta planejar e aprimorar o tratamento individualmente.


Referência:

Claire M. Nolan & Carolyn L. Rochester (2019): Exercise Training Modalities

for People with Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, DOI: 10.1080/15412555.2019.1637834

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